Nama:

Saringan kesihatan kali terakhir:
bulan yang lepas
tahun yang lepas
tidak pernah

Tarikh Lahir:
/ /

Masalah kesihatan:

Tekanan darah tinggi

Ya Tidak

Penyakit kencing manis

Ya Tidak

Kolesterol tinggi

Ya Tidak

Penyakit jantung

Ya Tidak

Angin ahmar (strok)

Ya Tidak

BMI:

Tinggi badan: cm

cm kaki
Berat badan: kg